Prenatálne echokardiografické vyšetrenie v Detskom kardiocentre, NÚSCH, a.s.

 

Čo je to prenatálne echokardiografické vyšetrenie ?

Prenatálne echokardiografické vyšetrenie patrí do širšieho portfólia vysoko špecializovaných vyšetrení, ktoré realizujeme v Detskom kardiocentre NÚSCH (DKC). Ide o ultrazvukové vyšetrenie srdca ešte nenarodeného plodu. Za posledných 15 rokov realizujeme v DKC priemerne okolo 450 – 550 prenatálnych vyšetrení za rok. Týmto spôsobom vyšetrujeme srdcovo-cievny systém plodu, pričom komplexne hodnotíme anatómiu jednotlivých štruktúr srdca a veľkých ciev plodu, s dopadom na celkovú hemodynamiku obehu. Hodnotíme tiež funkciu srdca a prípadné poruchy rytmu.

 

Kedy a za akých okolností sa robí prenatálne echokardiografické vyšetrenie v DKC ?

 

Vyšetrenie sa na našom pracovisku realizuje najčastejšie v 20.-24. týždni gravidity, v prípade potreby však aj kedykoľvek v neskorších štádiách tehotnosti. Prenatálne echokardiografické vyšetrenie v DKC nenahrádza povinný ultrazvukový skríning. Naopak, vyšetreniu u nás vždy predchádza vyšetrenie u gynekológa. Ak sú všetky povinné skríningy dieťaťa v poriadku, vyšetrenie v DKC „pre istotu“ nie je potrebné.

Najčastejšou indikáciou na prenatálne vyšetrenie v DKC je gynekológom zachytená srdcová chyba, arytmia alebo iný významný kardiálny problém plodu. Okrem toho sú k nám pacientky odosielané aj v prípade závažnej anomálie iného orgánového systému, ktorá môže byť asociovaná aj s výskytom vrodenej chyby srdca a tiež pri dokázaných genetických chromozómových anomáliách. Echokardiografia dopĺňa, ale v žiadnom prípade nenahrádza genetické vyšetrenie.

Výskyt závažnej vrodenej srdcovej chyby u matky, otca alebo súrodenca, prípadne u iného člena blízkej rodiny, môže byť tiež dôvodom na vyšetrenie plodu v DKC. Dôležité je však vedieť, o akú srdcovú chybu išlo a tiež, či je prenatálne aj reálne diagnostikovateľná. Nedáva totiž zmysel „pátrať“ napríklad po arteriálnom dukte, alebo po predsieňovej komunikácii centrálneho typu, ktoré sú normálnou a nutnou súčasťou fetálnej cirkulácie a teda ich tam v období pred narodením, určite nájdeme.

Ďalším indikačným kritériom na prenatálne vyšetrenie v DKC je prítomnosť závažného chronického ochorenia matky (reumatické ochorenia, najmä systémový lupus a diabetes mellitus I. typ liečený inzulínom) alebo tiež užívanie niektorých typov medikácie, ako aj vplyv dokázaných alebo vysoko rizikových faktorov z prostredia (vírusová infekcia, röntgenové žiarenie, toxické látky, …), ktorým bola matka vystavená v prvom trimestri gravidity.

Naopak vyšší vek matky (nad 35 rokov), ako aj tehotenstvo po umelom oplodnení nie sú automaticky (prípade normálneho nálezu u gynekológa) dôvodom na špecializované prenatálne vyšetrenie v DKC. Rovnako aj sledovanie viacpočetnej gravidity bez kardiálnej patológie plodov patrí do rúk predovšetkým gynekológom.

 

Čo očakávať pri prenatálnom echokardiografickom vyšetrení v DKC ?

Ide o ultrazvukové transabdominálne vyšetrenie, ktoré je nebolestivé a nevyžaduje žiadnu špeciálnu prípravu pacientky. Najčastejšie trvá okolo pol hodiny, v prípade horšej zobraziteľnosti alebo závažného nálezu aj hodinu alebo dlhšie.

V rámci konzultácie tiež podrobne informujeme rodičov o závažnosti a prognóze chyby, o ďalších vyšetreniach, liečbe a operačných alebo intervenčných zákrokoch, ktoré čakajú dieťa po pôrode. Rovnako im predkladáme návrh ďalšieho organizačného postupu ohľadom miesta, času a vedenia pôrodu, ako aj ďalší plán po narodení (preklad do DKC alebo iný spôsob kardiologického vyšetrenia dieťaťa). Toto všetko umožňuje rodičom rozhodnúť sa o ďalšom priebehu gravidity, resp. pripraviť sa na príchod dieťaťa s vrodenou chybou srdca.

Prenatálne echokardiografické vyšetrenie sa v DKC realizuje väčšinou jednorázovo a v prípade normálneho alebo nezávažného nálezu plodu nie je potrebné ho opakovať. V prípade závažnej vrodenej srdcovej chyby sa vyšetrenie ešte opakuje v poslednom trimestri alebo pred pôrodom, kedy sa kontroluje prípadné zhoršenie nálezu, upresňujú sa niektoré detaily dôležité pre bezprostredný pôrodný a popôrodný manažment.

 

Prečo môže vzniknúť vrodená srdcová chyba u plodu ?

Vrodené srdcové chyby sa vyskytujú približne u 0,8 – 1 % všetkých živo narodených detí.  Pre ich vznik má najväčší význam prvých 90 dní vývoja plodu. Ak v tomto termíne na plod pôsobia akékoľvek negatívne vplyvy (od matky alebo z prostredia), môže sa embryologický vývoj srdca uberať nesprávnou cestou.

Predpokladá sa, že viac ako 90% vrodených srdcových chýb má multifaktoriálnu etiológiu; kedy chyby vznikajú pôsobením rizikových, tzv. teratogénnych faktorov. Na druhej strane, až v 80% prípadov napriek zistenej srdcovej chybe súvislosť s rizikovým faktorom nevieme vôbec identifikovať; väčšinou teda ide normálne gravidity, bez dokázaného akéhokoľvek problému v prvom trimestri.

Výskyt vrodenej chyby srdca je väčšinou náhodne vzniknutý v rámci vývoja plodu v tomto konkrétnom tehotenstve a pri budúcej gravidite sa patológia veľmi pravdepodobne nebude opakovať. V zriedkavejších prípadoch sa však chyby srdca môžu vyskytnúť aj v rodinách, kde niektorí z členov už mali takúto chybu. Ak má jeden z rodičov vrodenú srdcovú chybu, riziko výskytu vrodenej srdcovej chyby aj u ich detí je 3 – 7 %. Ak sa zdravým rodičom narodí jedno dieťa s vrodenou srdcovou chybou, je riziko výskytu u ďalšieho dieťaťa okolo 2 – 5 %.

 

Aké sú možnosti prenatálneho echokardiografického vyšetrenia ?

V súčasnosti dokážeme ultrazvukom diagnostikovať viac ako 90 % vrodených srdcových chýb. Cieľom je však zachytiť predovšetkým tie komplexné srdcové chyby a patologické stavy, ktoré bezprostredne ohrozujú plod pred narodením a/alebo sú kritické v novorodeneckom veku.

Pri echokardiografickom vyšetrení používame všetky dostupné možnosti ultrazvukového zobrazenia srdca a ciev plodu, aby sa čo najpresnejšie dala zhodnotiť prítomná srdcová chyba.

 

 

Neoddeliteľnou súčasťou je aj posúdenie frekvencie a rytmu srdca plodu. Dôležité je odhaliť predovšetkým extrémne rýchlu alebo extrémne pomalú akciu srdca, pretože tieto stavy pri dlhšom trvaní môžu predstavovať pre plod život ohrozujúcu situáciu.

 

Nemôže sa vrodená srdcová chyba v priebehu tehotenstva upraviť ?

Žiaľ, vo väčšine prípadov sa chyba srdca sama neupraví ani nezlepší. Nesprávne „naštartovaný“ vývoj srdca sa už nedá zvrátiť. Naopak, v zriedkavých prípadoch, ak hemodynamika (prúdenie krvi) plodu funguje v patologickom začarovanom kruhu, sa niektoré problémy môžu časom ešte zvýrazniť.

 

Je možné srdcovú chybu alebo arytmiu v priebehu tehotenstva riešiť alebo liečiť ?

Možnosti prenatálnej kardiologickej liečby plodu sú aj dnes výrazne limitované. Prenatálne operačné alebo intervenčné výkony sú vo väčšine prípadov stále v štádiu experimentu alebo s extrémne vysokým medicínskym rizikom, preto sa v súčasnosti nerealizujú.

Medikamentózne však liečime arytmie plodu. V prípade potreby sa lieky podávajú matke a do obehu plodu sa dostávajú cez placentu. Túto liečbu, ktorá musí byť dlhodobá (väčšinou až do konca tehotenstva), manažujeme v úzkej spolupráci s detskými arytmológmi DKC, ako aj v multidisciplinárnej kooperácii s gynekológmi, internistami a ďalšími odborníkmi.

 

Aký je manažment pôrodu dieťaťa s vrodenou chybou ?

Okrem zistenia prítomnosti a typu vrodenej srdcovej chyby u plodu, cieľom prenatálneho echokardiografického vyšetrenia v DKC je aj rozhodnutie o optimálnom manažmente pôrodu a v popôrodnom období.

V prípade závažnej srdcovej chyby, ak očakávame včasné klinické prejavy a tiež potrebu včasnej intervencie, pôrod sa väčšinou realizuje na Gynekologicko-pôrodníckej klinike UNB – v Dérerovej nemocnici v Bratislave na Kramároch. Táto pôrodnica je lokalizovaná najbližšie k DKC, čo je najvýhodnejšie v prípade následného transportu dieťaťa na naše pracovisko.

Na druhej strane, ak je vrodená chyba srdca menej závažná alebo nepredpokladáme problémy v bezprostrednom popôrodnom období, prípadne ak sa pôrod neplánovane rozbehne veľmi predčasne (pred 32. – 35. týždňom tehotenstva), realizuje sa v spádovej nemocnici. Je však nutné, aby tam bol zabezpečený dôsledný monitoring dieťaťa a dostupné vyšetrenie detským kardiológom po narodení.

 

Samotný pôrod je vo väčšine prípadov možné realizovať v čo „najprirodzenejšom režime“ a v normálnom termíne (minimálne po 35. týždni, optimálne v 38. týždni tehotnosti). Iba za určitých okolností, ak plod javí jasné znaky srdcového zlyhávania, je potrebné riešiť včasný, prípadne urgentný pôrod. Rovnako, pokiaľ nie sú iné kontraindikácie, pôrod u väčšiny srdcových chýb môže byť prirodzenou cestou. Cisárskym rezom je potrebné realizovať pôrod iba u pacientov s určitými typmi srdcových chýb alebo problémov, pri ktorých reálne hrozí (alebo už je rozvinuté) akútne srdcové zlyhávanie plodu.

Samozrejme, vždy, keď je dieťa po narodení preložené do DKC, matka príde za dieťaťom hneď, ako je to z jej zdravotných dôvodov možné (keď je gynekologicky v poriadku) a je potom hospitalizovaná u nás spolu s dieťaťom. Všetky následné rozhodnutia ohľadom potrebného manažmentu dieťaťa sú riešené v súčinnosti s rodičmi.

 

Význam prenatálnej echokardiografie v DKC

Správna prenatálna diagnostika vrodených chýb srdca má pre pacienta nesmierny význam; významne zlepšuje aj operačné a intervenčné výsledky a tým aj celkovú krátko- aj dlhodobú prognózu. Veríme, že s progresívne sa zlepšujúcimi možnosťami a skúsenosťami gynekológov pri skríningoch sa zlepší aj celkový záchyt predovšetkým komplexných vrodených chýb srdca.

Náš team v zložení primár MUDr. Peter Tittel, PhD., Doc. MUDr. Peter Olejník, PhD., MUDr. Monika Kaldarárová, PhD. je Vám k dispozícii; realizujeme v DKC prenatálne echokardiografické vyšetrenia a v prípade potreby Vám tiež radi odpovieme na Vaše otázky. Na vyšetrenie k nám sa môžete objednať na telefónnom čísle: +421-2-59320-874.

MUDr. Monika Kaldarárová, PhD.

Oddelenie funkčného vyšetrovania,

Detské kardiocentrum – NÚSCH a.s.