Obezita u detí a adolescentov

 

Obezita patrí medzi najzávažnejšie civilizačné ochorenia dnešnej doby, pričom počas detstva má vysokú pravdepodobnosť pokračovania do dospelosti. Už dlhé roky predstavuje obezita globálny zdravotný problém s kardiometabolickou a psychosociálnou komorbiditou, zníženou kvalitou života a predčasnými úmrtiami. V krajinách s vysokými príjmami bola jej prevalencia pred pandémiou Covid-19 stacionárne vysoká a v krajinách s nízkymi až strednými príjmami neustále rastúca. Pandémia Covid-19 priniesla ďalší nárast prevalencie obezity aj vo vysoko-príjmových krajinách. Za príčiny nárastu obezity počas pandémie Covid-19 sa považuje pokles fyzickej aktivity, zvýšenie času stráveného pred obrazovkou počítačov, televízorov či mobilných telefónov, zmeny diétneho režimu a zvýšený individuálny aj rodinný stres.

 

Čo je to obezita?

Svetová zdravotnícka organizácia definuje obezitu ako abnormálnu alebo excesívnu akumuláciu tuku v organizme, ktorá predstavuje riziko pre zdravie človeka.

Pre epidemiologické účely a rutinnú klinickú prax sa ako skríningová metóda obezity používa jednoduché antropometrické meranie, tzv. BMI, t.j. „body mass index“. BMI meria pomer hmotnosti k výške (hmotnosť/výška2, kg/m2), čo nepriamo odráža množstvo tuku v tele, pričom sa prispôsobuje veku a pohlaviu. Nadváha je definovaná ako BMI 25-29,9 a obezita ako BMI ³30. BMI je len základnou skríningovou metódou, ktorá neodráža detailné hromadenie tukového tkaniva v tele a pre presnejšiu diagnostiku sú potrebné aj iné kritériá. Pri diagnostike nadváhy a obezity u detí sa vychádza ešte z ďalších vzorcov prispôsobených veku dieťaťa. Iné hodnotenie obezity, tzv. abdominálna alebo centrálna obezita, je u detí a adolescentov spojená s vyšším kardiometabolickým rizikom, pričom sa ako indikátor abdominálnej obezity používa čoraz viac pomer obvodu pásu ku výške ³ 0,5.

 

Výskyt obezity

Prevalencia pediatrickej obezity u 5-19 ročných detí a adolescentov narástla za posledných 50 rokov (1975-2016) z 0,7% na 5,6% u dievčat a z 0,9% na 7,8% u chlapcov. Podľa údajov NCZI z roku 2022 máme na Slovensku viac ako 12-tisíc obéznych detí evidovaných v rámci ambulancií všeobecnej starostlivosti o deti a dorast. Svetová Federácia pre obezitu v r. 2019 predpovedala nárast obezity detí a adolescentov (5-19 ročných) na 206 miliónov v r. 2025 a 254 miliónov r. 2030, pričom prvé miesta budú patriť Číne, Indii, USA, Indonézii a Brazílii.

Hoci prevalencia obezity bola pred pandémiou Covid-19 vo vysoko-príjmových krajinách stacionárna, prevalencia závažnej obezity (BMI ³35) rástla. V Európskych krajinách až u ¼ obéznych detí bola obezita klasifikovaná ako závažná, čo má dôsledky pre zdravotnícky systém (tieto deti budú potrebovať intenzívnejšiu a špecializovanejšiu liečbu).

 

Etiológia

Pri vzniku obezity hrajú úlohu viaceré faktory: biologická predispozícia, behaviorálne, socio-ekonomické a environmentálne faktory. Tieto faktory spolu podporujú ukladanie a proliferáciu tukového tkaniva a rezistenciu na manažment obezity. Miesto ukladania tukového tkaniva tiež ovplyvňuje výšku zdravotného rizika – centrálna obezita je spojená s vyšším kardiometabolickým rizikom ako periférna obezita. Funkcia energetického regulačného mechanizmu (komplexná súhra centrálnych a periférnych mechanizmov ovplyvňujúcich chuť do jedla, pocit nasýtenia či metabolickú efektivitu) silne ovplyvňuje telesnú kompozíciu. Behaviorálne faktory ako zlá kvalita spánku, stres alebo lieky môžu zvyšovať dysfunkciu energetického regulačného systému, čo vedie k zvyšovaniu hmotnosti. Behaviorálne, socio-ekonomické a environmentálne faktory pôsobia 1. na úrovni rodiny (stravovacie, pohybové a spánkové návyky, trávenie času pri televízii a pod.), 2. lokálnej komunity (škôlky, školy, nákupné centrá a pod.) a 3. socio-politického prostredia (vládna politika, potravinový priemysel a marketing, agrokultúrna politika a pod.).

Diétne faktory prispievajúce ku vzniku obezity u detí a adolescentov zahŕňajú nadbytočný príjem na energiu bohatých jedál s nízkym obsahom výživných látok a vysoký príjem sladených nápojov podporovaný a udržiavaný ich všadeprítomným marketingom. Úloha iných faktorov, ako sú špecifické vzorce jedenia (časté pojedanie, vynechávanie raňajok, nejedávanie spoločne s rodinou), veľkosť porcie či rýchlosť jedenia ostáva nejasná, ale môže byť významná. Čas strávený pre televíziou, počítačom či mobilom ovplyvňuje riziko obezity nielen zmenou rozdelenia času aktívneho pohybu a pasívneho sedenia, ale aj expozíciou potravinovému marketingu, bezmyšlienkovitým jedením počas sledovania obrazovky a skrátením času spánku. Fyzická aktivita u detí klesá okolo 6 rokov veku a potom opäť vo veku 13 rokov, viac u dievčat ako u chlapcov. Navyše deti s obezitou majú všeobecne ešte nižšiu úroveň fyzickej aktivity ako ich chudší kamaráti či rovesníci. V mnohých krajinách klesá fyzická aktivita detí aj následkom straty verejných športových priestorov, zvýšením motorizovaného transportu a znížením aktívneho transportu (pešia chôdza, bicykel a pod.), poklesom bezpečnosti prostredia a zvýšením pasívneho trávenia času. Rôzne faktory sa často kombinujú, napr. zvýšenie času stráveného pred obrazovkou je spojené s neskorším začiatkom spánku a celkovo kratšou dobou spánku a nedostatok spánku je spojený s vyšším príjmom potravy a nižšou úrovňou fyzickej aktivity.

 

Faktory v skorom detstve

Vo vzniku obezity sa uplatňujú aj faktory už v ranom detstve, napr. obezita matky pred tehotenstvom, excesívny nárast hmotnosti počas gravidity alebo gestačný diabetes (cukrovka v tehotenstve). Dojčenie má protektívny účinok proti neskoršej obezite, naopak skoré pridanie (pred 4 mes. veku) doplnkovej stravy ku mlieku zvyšuje riziko neskoršej obezity (najmä nedojčeným deťom na umelej výžive). K ďalším faktorom prostredia, ktoré zvyšujú riziko neskoršej obezity, je fajčenie matky počas tehotenstva. Ukazuje sa, že aj užívanie ATB v 1. roku života mierne zvyšuje riziko obezity, najmä pri opakovanom užívaní. Predpokladanou príčinou je zmena črevného mikrobiómu. Nepriaznivé skúsenosti z detstva, napr. zneužívanie, zanedbávanie alebo dysfunkcia rodiny sú spojené so vznikom detskej obezity.

Za obezitou sa môžu skrývať aj rôzne ochorenia: endokrinologické, niektoré malígne ochorenia či poškodenie centrálneho nervového systému. Takisto niektoré lieky užívané pre iné ochorenia môžu viesť k nadváhe a obezite (glukokortikoidy, niektoré antiepileptiká a i.)

 

Zdravotné komplikácie

Obezita nepriaznivo ovplyvňuje celý organizmus, a to v závislosti od veku dieťaťa a stupňa obezity. Komplikácie obezity by mali byť liečené súčasne s liečbou obezity.

Spoločensko-psychologické komplikácie obezity, vplyv na mentálne zdravie.
Deti a adolescenti s obezitou trpia spoločenskou stigmou, častejšie sa stretávajú so šikanou, podpichovaním, posmeškami, často sú podhodnocovaní a spoločensky izolovaní. Následkom je zhoršené mentálne zdravie, zhoršený sociálny vývoj a vzdelávanie. Navyše pribúdajú ďalšie poruchy príjmu potravy, napr. záchvatovité prejedanie sa. Deti a adolescenti, ktorí boli vystavení výsmechu alebo šikanovaniu, častejšie podliehajú samopoškodzovaniu a suicidálnym pokusom v porovnaní s rovesníkmi s rovnakou hmotnosťou, ktorí nezažili šikanovanie. Sumárne môžu mať deti a adolescenti s obezitou nízke sebavedomie, depresie, úzkosti, poruchy príjmu potravy a nespokojnosť s vlastným telom.

 

Kardiovaskulárne komplikácie obezity sú početné.

Patrí medzi ne zvýšený krvný tlak, dyslipidémia, endoteliálna dysfunkcia, v dospelom veku koronárna choroba srdca, metabolický syndróm či kongestívne srdcové zlyhanie. Medzi respiračné komplikácie obezity patrí astma, poruchy spánku, znížená tolerancia záťaže, horšie zvládanie vírusových infekcií a iné. Obezita postihuje aj endokrinný systém, komplikáciami môže byť znížená tolerancia glukózy, polycystické vaječníky, neplodnosť, oneskorená alebo naopak predčasná puberta, metabolický syndróm či cukrovka 2. typu. Ďalšie systémové komplikácie sú muskuloskeletálne, osteoartritída, ochorenia črevného traktu, zvýšené riziko niektorých onkologických ochorení, kožné prejavy, zvýšená únava, znížená svalová sila a koordinácia pohybu a celkovo znížená kvalita života v oblasti týkajúcej sa zdravia.

 

Liečba obezity

Cieľom liečby je znížiť množstvo tukového tkaniva, zlepšiť fyzické a psychosociálne komplikácie a zabrániť vzniku chronických ochorení. Druh a intenzita liečby závisí od závažnosti obezity, veku, vývojového štádia dieťaťa a od potrieb a preferencie pacienta a rodiny. Liečba je komplexná a zahŕňa nielen nutričný plán, ale aj program fyzickej aktivity, psychologickú liečbu, farmakoterapiu, intervenčnú liečbu a kombinácie uvedených metód.

Psychologická behaviorálna intervencia v manažmente obezity sa zameriava na kombináciu viacerých faktorov, ako je zmena dietologických návykov, pohybových aktivít, zmena sedavého spôsobu života, hygiena spánku a pod. Diétne odporúčania sa zameriavajú nielen na štrukturované plány príjmu potravy, ale aj na vzdelávanie obéznych detí a rodičov v tejto oblasti. Všeobecnou zásadou je zvýšenie príjmu zeleniny a ovocia a zníženie príjmu sladených nápojov a energeticky bohatých, ale výživne chudobných potravín. Dôležitá je podpora spoločného rodinného stravovania. Najefektívnejší program pohybovej aktivity spočíva v tréningoch trvajúcich minimálne 60 min. aspoň 3x týždenne po dobu minimálne 12 týždňov. Farmakologická liečba obezity je indikovaná v prípade nedostatočného efektu predchádzajúcich intervencií za zníženie BMI či zlepšenie komplikácií obezity.

Intervenčná je rezervovaná len pre najťažšie stavy a komplikácie obezity.

Liečba by mala byť personalizovaná, individualizovaná na daného pacienta v danom čase. Faktory vedúce k lepšiemu efektu liečby sú nižší vek, nižšie bazálne BMI, vyššie sebavedomie a dodržiavanie odporúčaní. Veľmi dôležité je motivovať dieťa k zmene spôsobu života a vytvoriť plán liečby, ktorý najviac vyhovuje danému dieťaťu a jeho rodine.

 

Obezita je celospoločenský problém so závažnými zdravotnými dôsledkami postihujúcimi celý organizmus a vedúcimi k zníženej kvalite života a predčasným úmrtiam. Ak má byť manažment obezity úspešný, musí byť komplexný a individualizovaný pre jednotlivých pacientov a ich rodiny.

 

 

MUDr. Viera Illíková, PhD.

primárka Oddelenia arytmií a kardiostimulácie, Detské kardiocentrum, Národný ústav srdcových a cievnych chorôb, a. s., Bratislava