1. výročie prvej transplantácie srdca dieťaťa

 

V tomto roku je 25 rokov odvtedy, čo sa na Slovensku v Detskom kardiocentre, uskutočnila prvá transplantácia srdca u detského pacienta. O celom procese transplantácie, rekonvalescencii detí aj pocitoch lekárov sme sa porozprávali s docentkou MUDr. Ľubicou Kováčikovou, primárkou Oddelenia anestéziológie a intenzívnej medicíny DKC.

                                                                                                                          

Kedy je u detí potrebná transplantácia? 

V súčasnosti je transplantácia srdca etablovaný liečebný postup závažného zlyhania srdca v jeho konečnom štádiu, teda v štádiu, kedy už srdce nedokáže zabezpečovať potreby organizmu ani pre jeho bežné fungovanie. Takéto zlyhanie srdca môže vzniknúť u dovtedy zdravého srdca, teda srdca, ktoré je štrukturálne normálne, alebo môže vzniknúť u srdca, ktoré trpí vrodenou, vývinovou chybou.

 

Ako prebieha celý proces transplantácie srdca u detí od nájdenia vhodného darcu až po samotnú operáciu?

Darcom je dieťa (niekedy aj dospelý), u ktorého sa stanovila mozgová smrť. Mozgová smrť znamená, že mozog nie je prekrvený, neriadi organizmus, avšak srdce funguje, pracuje takmer normálne. Takýto prípad smrti je zriedkavý. Bežné je úmrtie, pri ktorom sa zastaví krvný obeh a dýchanie. K mozgovej smrti dochádza najčastejšie pri jeho závažnom poranení, napr. pri úrazoch, kedy mozog opuchne, alebo aj pri iných príhodách, napríklad pri zastavení krvného obehu, pacient sa resuscituje, krvný obeh sa obnoví, avšak mozog mal taký nedostatok kyslíka, že sa nenávratne poškodil, a tak opuchne a zastaví sa doňho prietok krvi. K takýmto situáciám dochádza častejšie u dospelých, u detí zriedkavo, preto je aj počet potenciálnych darcov podstatne nižší. Našťastie, aj potreba darcovských sŕdc je u detí nižšia než u dospelých. Na Slovensku sú to priemerne 1 až 3 pacienti.

Veľmi dôležité je práve posúdenie, že sa jedná u pacienta o mozgovú smrť, a teda sa môže jednať o potenciálneho darcu. Darca musí mať rovnakú krvnú skupinu v  systéme ABO ako má príjemca. Vzhľadom na to, že časy čakania na srdce od darcu s tou istou krvnou skupinou sú u dojčiat najdlhšie, začala sa využívať inkompatibilná transplantácia, to znamená, že sa použije srdce od darcu s inou krvnou skupinou. U malých detí je možná preto, že imunitný systém u dojčaťa nie je ešte dostatočne vyvinutý. Takáto transplantácia sa dá uskutočniť u detí do 2 rokov, ale potrebujú byť špeciálne vyšetrené a podrobujú sa mierne odlišnej, prísnejšej imunosupresívnej liečbe.

Okrem krvnej skupiny je dôležitá aj veľkosť srdca. Keďže zlyhávajúce srdce je väčšie, teda zaberá viac priestoru v hrudníku, dá sa transplantovať aj srdce dieťaťa, ktoré má hmotnosť dvakrát väčšiu (zriedkavo až trikrát väčšiu) ako je hmotnosť príjemcu. Tiež je dôležité echokardiograficky posúdiť funkciu srdca u potenciálneho darcu, teda či sa srdce sťahuje primerane, alebo aspoň takmer normálne.  Ak sa posúdi, že srdce je vhodné pre transplantáciu, dôležitá je aj správna starostlivosť o darcu orgánov. Keďže je prítomná mozgová smrť, mozog neriadi organizmus, dochádza k mnohým zmenám vo vnútornom prostredí, k hormonálnym zmenám, zmenám tlaku krvi a podobne. Darca vyžaduje takú starostlivosť, aby sa  zabezpečili čo najlepšie podmienky pre fungovanie srdca resp. aj iných orgánov pre ich transplantáciu.

 

Ako dlho môže detský pacient čakať na transplantáciu? 

Nedá sa povedať presný čas. Dieťa so závažným zlyhaním srdca, ktoré už nereaguje na liečbu, sa zaradí na čakaciu listinu. Čaká na vhodného darcu. Môže to byť týždne, mesiace. Ak sa stav dieťaťa zhoršuje, môže dôjsť k úmrtiu. V dnešnej dobe, keď sú k dispozícii nové technické vymoženosti – mechanické podpory obehu, je snaha zachrániť dieťa napojením na takýto podporný obeh, alebo ak je dieťa väčšie, môže sa mu mechanická podpora srdca implantovať priamo do hrudníka. Takáto podpora slúži na premostenie času k transplantácii.

 

Koľko úspešných transplantácií sa už uskutočnilo v Detskom kardiocentre? 

V Detskom kardiocentre bolo doteraz transplantovaných 18 detských pacientov. Všetky transplantácie boli úspešné z hľadiska operácie a včasného pooperačného obdobia. V jednom prípade však nedošlo k zotaveniu a dieťatko sa nedožilo prepustenia do domácej starostlivosti.

 

Je transplantácia srdca u detí iná ako u dospelého? 

Základné princípy transplantácie srdca u detí a dospelých sú rovnaké. Existujú však niektoré odlišnosti. Už som spomínala, že dostupnosť sŕdc od detských darcov je podstatne nižšia, avšak je nižšia aj ich potreba. Odlišné sú aj príčiny zlyhávania srdca. U dospelých je to zvyčajne zlyhanie srdca ako pumpy, ktoré bolo dovtedy zdravé, štrukturálne normálne. U detí sa však môže vyskytnúť zlyhanie srdca, ktoré bolo abnormálne od narodenia, malo vývojové chyby, iné uloženie, vyžadovalo operácie. Transplantácia u takýchto detí je technicky náročnejšia pre chirurga. Tieto deti môžu mať aj vysokú hladinu protilátok, ktoré vznikli po opakovaných transfúziách krvi, po implantácii cudzorodých materiálov počas operácií. Tieto protilátky potom napádajú transplantované srdce. Okrem toho sa dá všeobecne povedať, že imunitný systém detí je aktívnejší, s vyššou tvorbou protilátok, a preto ich treba starostlivo vyšetrovať pred plánovanou transplantáciou. Ak sú protilátky vysoké, transplantácia nie je možná, resp. pacient sa musí podrobiť špeciálnej imunosupresívnej liečbe ešte pred transplantáciou a  tiež aj náročným liečebným postupom v období transplantácie.

Ďalším významným rozdielom je fakt, že u dospelého človeka ide o predĺženie života, podľa veku pacienta je to viac alebo menej rokov. U dieťaťa sa transplantácia uskutočňuje na začiatku života, počas jeho vývoja. Vynárajú sa otázky ako dlho srdce vydrží, a ak zlyhá, bude opäť potrebná transplantácia

 

Ako dlho trvá rekonvalescencia po transplantácii? 

Je to rôzne. Všeobecne sa dá povedať, že ak je pacient v stabilizovanom stave a zavolá sa na transplantáciu z domu, priebeh býva nekomplikovaný. Napríklad na našom oddelení intenzívnej starostlivosti môže byť hospitalizovaný len niekoľko dní. Niekedy sú to však týždne, a to hlavne vtedy, ak stav bol už pred transplantáciou komplikovaný.

 

Aký je dlhodobý priebeh po transplantácii?

Ako som spomínala, včasné potransplantačné výsledky sú v našom centre veľmi dobré. Všetci naši pacienti okrem jedného dieťatka sa zotavili a dostali do domácej starostlivosti. Musia však užívať lieky na potlačenie imunity, tzv. imunosupresíva. Tieto lieky užívajú preto, aby nedošlo k odvrhnutiu štepu, tzv. rejekcii, a to v skorom aj neskoršom potransplantačnom období. Imunosupresívne lieky môžu mať však závažné nežiaduce účinky. Patria medzi ne napríklad infekcie. Najprv sú to nemocničné, bakteriálne infekcie, v neskoršom období bakteriálne aj vírusové. Infekcie môžu byť vyvolané aj takými vírusmi a baktériami, ktoré nespôsobujú problémy u inak zdravých pacientov, avšak u osôb s oslabenou, resp. potlačenou imunitou môžu vyvolať závažné infekcie. Ďalšími nežiaducimi účinkami liečby sú vysoký tlak krvi, porucha funkcie obličiek, nádorové ochorenia. Ďalšou závažnou komplikáciou je poškodenie koronárnych artérií, t. j. tepien, ktoré zásobujú srdce krvou a kyslíkom. Toto je najčastejšia príčina zlyhania transplantovaného srdca v neskorom období. Celkovo je po transplantácii 5-ročné prežívanie u viac ako 70 % pacientov, 10-ročné u 55 % pacientov.

 

Ako prežívate proces transplantácie u dieťaťa vy ako lekár?

Tak, ako je transplantácia komplexný problém, tak vyvoláva celé spektrum emócií u rodiny detského pacienta, ako aj u zdravotníckych pracovníkov. Na jednej strane transplantácia predstavuje šancu na záchranu života. Na druhej strane transplantácia neznamená zdravie, hovorí sa, že je to výmena choroby za chorobu. Celoživotná imunosupresívna liečba, opakované vyšetrenia, hospitalizácie predstavujú veľký zásah do života dieťaťa a jeho rodiny. Otázkou sú možné nežiaduce účinky liečby, kvalita života dieťaťa aj rodiny, riziko rejekcie a potreba opakovanej transplantácie. Medicína však zaznamenáva obrovský pokrok, vyvíjajú sa nové lieky s nižšími nežiaducimi účinkami a dnes nevieme povedať, aké budú liečebné možnosti o niekoľko rokov. Takže otázky sú mnohé a odpovede nie sú jednoznačné. V prípade transplantácie srdca u detí robia rozhodnutia rodičia. Pre nás je kľúčové byť im oporou.

 

                                                                                                                                             J.K.

 

Foto 1,2: V závažných prípadoch v čase čakania na vhodného darcu nahrádza funkciu srdca mechanická podpora cirkulácie. (jedna popiska k dvom fotkam)

 

Foto 3: Komplexná intenzívna starostlivosť o dieťa so závažným zlyhaním srdca na Oddelení anestéziológie a intenzívnej medicíny